南陵县城乡居民合作医疗补偿方案（2019 版）

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，按照“兜底线、织密网、建机制、保障适度、可持续”等要求，充分考虑上年度合作医疗基金运行情况和本年度筹资总额，量入为出，确保合作医疗基金运行安全。

二、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定待遇标准。

（二）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善住院、慢性病门诊、大病保障待遇，持续提升城乡居民合作医疗保障水平。

（三）支持分级诊疗。通过补偿政策杠杆作用，着力引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选县内医疗机构。

三、保障待遇

（一）普通住院

1.起付线。镇卫生院（社区卫生服务中心）200元，县级500元，县外省内医院按省定标准执行，其中市级和省级医院分别不低于800元、1000元。省外医疗机构按当次住院医疗总费用 20%计算，不低于2000元，不超过 10000元。

2.可报费用补偿比。镇级90%，县级85%，县外省内70%，省外非预警医院60%，省外预警医院 40%。

3.住院保底补偿。镇级90%，县级85%，县外45%（起付线费用不纳入保底范围）。

4.封顶线。一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶，封顶线30万元（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费）。

5.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报的普通住院补偿按省定方案执行。

6.对“100+N”（见下面表格）未经县医院或县中医医院办理转诊手续，在县域外医疗机构住院的，报销比例（含保底比例）下降10个百分点。

7.对所有病种到市域外住院，经县医院、县中医医院或市域内三级医疗机构办理转诊手续的，执行方案规定比例。未办理转诊但办理备案手续的，报销比例（含保底比例）下降5个百分点。转诊、备案均未办理的，报销比例（含保底比例）下降10个百分点。

8.本县参合居民到毗邻且与合作医疗经办机构签订协议的铜陵、青阳、泾县等市域外医疗机构，可参照执行市域内同类别医疗机构报销政策执行。省外门诊部原则上按省外预警医院执行。

9.取消镇级住院按病种付费5类病种患者定额自付100元和县级住院按病种付费5类病种患者定额自付400元政策。

（二）意外伤害住院补偿。

1. 交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形，合作医疗基金不予补偿。

2. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3.非上述两类情况的意外伤害，住院医药总费用中起付线以上部分，按县内定点医疗机构35%、县外市内定点医疗机构30%、市外医疗机构25%的比例给予补偿（V类医疗机构、未签协议的新注册医疗机构、省外预警医院下调10%），当年封顶省内5万元、省外2万元，不实行保底补偿，不享受大病保险。

4.意外伤害住院实行限时报告制度。意外伤害患者在县内医疗机构住院，并在5个工作日内向参合所在镇合管分中心报告受伤和住院信息，经调查核实可以补偿的，其报销比例提高5个百分点（参照普通住院政策执行的除外）。

5.申请外伤住院补偿须提供当次外伤住院医药费用发票、出院小结、费用清单原件和病历复印件（加盖经治医院公章），填写《南陵县城乡居民合作医疗意外伤害住院医疗费用补偿申请表》，按照申报、受理、调查、核实、公示等程序办理。

6.加强社会监督，严格执行公示制度，严格兑现奖惩机制。对拟补偿意外伤害的住院信息和受伤原因由村（居）委会公示15天。鼓励广大群众对公示情况进行举报，举报情况属实的举报人按规定给予奖励（最高10万元）。对患者受伤原因属于有他方责任的，未补偿的不予补偿，已补偿的将追回补偿款，并对骗保人给予取消参合资格、罚款等处罚，对协助骗保的机构给予警告、暂停结算关系、取消协议资格等处罚，情节严重的移交司法机关处理。

（三）普通门诊。

1.参合居民个人年门诊补偿封顶额。参合居民个人年门诊补偿封顶额100元/人，其中，城乡特困供养人员、城乡低保、重点优抚对象、孤儿、10周岁以下儿童、60周岁以上老人年封顶额150元/人，同户参合居民可统筹使用。

2.门诊直报补偿比及当日封顶额。村级、镇级门诊可报费用补偿比50%，县级和非政府办协议医院40%，当日补偿封顶额村级、镇级、县级和非政府办协议医院分别为13元、20元、12元、12元。

（四）大额门诊。对参合居民在省外二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查检验费、材料费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计达到1万元以上，又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按医疗总费用的20%计算起付线，起付线以上部分按40%补偿，年度最高封顶1万元。

（五）慢性病门诊。

1.常见慢性病。可报费用补偿比60%，保底补偿比40%。按当次医疗总费用20%计算起付线，当年累计不超过300元。城乡特困供养人员不设起付线。

2.特殊慢性病。可报费用补偿比及保底比参照同级医疗机构住院补偿比例执行。

（六）住院分娩。参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助 800元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的 1 万元以下的部分按 40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（七）大病保险。一个保险年度内，参合人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为2万元。

2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例70%；20万元以上段，报销比例75%。

3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线20万元。省外就医（是指参保年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）年度大病保险补偿封顶线为 15 万元。

四、其他补偿规定

（一）取消随参合父母自动获取参合资格政策，鼓励家长为当年出生新生儿预缴参合，未预缴参合的实行落地参合政策（具体参合流程另文制定）。

（二）严格执行新版《安徽省基本医疗保险药品目录》和《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》相关审核规定，对甲类药品按100%计入可报费用，对乙类药品按70%计入可报费用，不属于甲类或乙类的药品不计入可报费用。同时加强对限定支付范围的证据核查。

（三）农村建档立卡贫困人口按照《关于印发<南陵县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>的通知》（卫计办〔2016〕312号）和《关于印发<南陵县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案>的通知》（卫计办〔2017〕111号）执行。

五、有关说明

（一）医疗机构、参合人员以欺诈手段骗取合作医疗基金的，严格按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）处理。公民、法人或其他社会组织对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，经查证属实，参照安徽省医保局、财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的实施办法（试行）》（皖医保发〔2019〕6号）等文件规定给予奖励。

（二）本方案2019年5月1日起执行。此前文件与本文不一致的以本文为准，未作调整的继续执行。

（三）本方案由县城乡居民合作医疗管理委员会办公室负责解释。

南陵县城乡居民合作医疗慢性病病种范围

一、常见慢性病病种范围（33种）

年度补偿限额1000元（3种）：前列腺增生症、恶性心律失常、椎间盘突出。

年度补偿限额2000元（7种）：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、银屑病、白癜风、支气管哮喘。

年度补偿限额3000元（15种）：冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、风湿 （类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、硬皮病、晚期血吸虫病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、精神障碍（非重性）、弥漫性结缔组织病。

年度补偿限额5000元（8种）：慢性溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、帕金森病、特发性血小板减少性紫癜、艾滋病机会性感染、肾病综合征、脑性瘫痪（小于7岁）。

二、特殊慢性病病种范围（17种）

再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起博器置入术后（抗排异治疗）。